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Riesgos de la pubertad interrumpida

Riesgos de la pubertad interrumpida

Riesgos de la pubertad interrumpida

Ante la proliferación de niños que dicen no identificarse con su sexo, hay protocolos de tratamiento que recomiendan una intervención farmacológica temprana. Se trataría de suprimir su pubertad e impedir el desarrollo de los caracteres sexuales propios de su género. En un artículo publicado en Cuadernos de Bioética (1), José López Guzmán y Carmen González Vázquez, se plantean la oportunidad y riesgos de estos tratamientos prepuberales.

En la mayoría de los protocolos de atención de menores con problemas de identidad de género se propone como método preferido la supresión de la pubertad. La técnica consiste en la administración de fármacos para bloquear la secreción de hormonas del menor y, con ello, el desarrollo de los caracteres sexuales propios de su género.

Las pruebas sobre la eficacia de la supresión de la pubertad son reducidas y se basan más en juicios subjetivos de profesionales clínicos que en pruebas empíricas rigurosas

Los autores del trabajo, del Departamento de Farmacología de la Universidad de Navarra, cuestionan este enfoque por varias razones. “La primera, porque no hay que olvidar que es difícil realizar un diagnóstico de disforia de género en menores y, en la práctica, se observan grandes tasas de equivocación. Un desacierto que, de producirse, lleva consigo unas consecuencias muy negativas para el menor. En este sentido, se puede considerar la repercusión derivada de la intervención hormonal y, posteriormente, quirúrgica de aquellos que se consideran de otro género y después no lo son. Cuestión que, como es lógico, adquiere una mayor dimensión en el caso de menores. No hay que olvidar que las hormonas interfieren con el desarrollo del sujeto y que algunas intervenciones quirúrgicas son irreversibles. La segunda razón que recomienda una reflexión viene propiciada por los riesgos y efectos secundarios del propio tratamiento, y por el hecho de que son medicamentos que no están diseñados ni experimentados para el objetivo que persiguen”.

Diagnóstico incierto

Actualmente, cuando se percibe que un menor tiene un problema de identidad de género se suele optar por la denominada “espera vigilante” o por la intervención farmacológica. La “espera vigilante” es la no injerencia en el desarrollo del menor para comprobar cuál es su evolución hasta la llegada de la adolescencia. Sin embargo, los autores del trabajo se centran en la segunda posibilidad, la de la intervención activa en el menor incluyendo medicación.

“En el supuesto de intervención activa sobre el menor hay dos premisas a considerar. La primera es la incertidumbre de si se está realmente ante un transexual: ya se ha comentado que en una gran proporción de menores les desaparecen los problemas de identidad de género con el paso del tiempo. W. Heyer señala que ‘dada nuestra incapacidad para predecir el futuro de la disforia infantil, cualquier médico que esté administrando activamente bloqueadores hormonales basados en los sentimientos de un niño está ignorando o rechazando los hechos biológicos y pretendiendo tener un conocimiento que no puede tener’. La segunda son los efectos sobre el niño o la niña cuando comienzan los tratamientos hormonales y las intervenciones quirúrgicas sobre su cuerpo, a las que se somete. Esas decisiones, algunas irreversibles, tendrán consecuencias físicas, sociales y emocionales para el menor”.

El desarrollo en la pubertad

Antes de referir los tratamientos destinados a frenar el desarrollo puberal, los autores se detienen a describir los procesos biológicos que se producen en la pubertad. Los principales son cuatro:

a) La maduración suprarrenal. “Comienza entre los 6 y 9 años en las niñas y los 7 y 10 años en los niños. Las glándulas suprarrenales maduran y secretan andrógenos que estimulan el desarrollo de algunos caracteres sexuales secundarios. Los andrógenos son las responsables de los signos puberales que comparten ambos sexos: piel grasa, acné, olor corporal, crecimiento de vello corporal y modificaciones de la conducta”.

b) La maduración de las gónadas. “Se produce entre los 8 y 13 años en las niñas y los 9 y 14 en niños. El proceso se inicia con la secreción de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)”. A partir de ahí la hipófisis segrega las hormonas que estimulan el crecimiento de las gónadas: ovarios en la mujer y testículos en el varón. Las células gonadales van segregando las hormonas sexuales masculinizantes (andrógenos) y las hormonas sexuales feminizantes (estrógenos). En el varón las hormonas incrementan el volumen testicular, elevan la testosterona que causará el “estirón puberal”, el aumento de masa muscular, el desarrollo de los genitales externos, etc. En la mujer, estimulan el desarrollo de las mamas, los cambios de los genitales externos e internos, la distribución de la grasa corporal, etc.

c) La aceleración del crecimiento somático. “Se debe al aumento de la producción y secreción de la hormona del crecimiento humano que está influenciada por las hormonas sexuales segregadas por las gónadas. Cabe destacar que la secreción de la hormona del crecimiento presenta un notable dimorfismo sexual”, lo que parece tener múltiples e importantes repercusiones funcionales.

d) La activación y organización cerebral. “Las hormonas sexuales podrán tener dos tipos de efectos en el cerebro, los organizativos y los de activación. Los primeros engloban los procesos en los que las hormonas provocan cambios altamente estables en la arquitectura básica de las diferentes regiones cerebrales. Los segundos son efectos más inmediatos y provisionales en la actividad cerebral”.

Por todo esto, los autores advierten que cualquier injerencia en el proceso de maduración puberal puede tener consecuencias en distintos niveles: cerebral, óseo, etc.

Fármacos con otras indicaciones

Cuando ante un problema de identidad de género se opta por frenar el desarrollo de la pubertad, se utilizan fármacos para bloquear la actividad de la hipófisis y disminuir la liberación de la gonadotropina y para inhibir las hormonas que estimulan el crecimiento de las gónadas.

Los autores del trabajo se centran en la utilización de cuatro fármacos de este tipo (llamados análogos reversibles de la gonadotropina) en menores con problemas de identidad de género. Aunque para el retraso de la pubertad en estos menores también se han empleado otros productos, los autores se fijan en cuatro de ellos: Goreselina, Histrelina, Leuprolide, y Triptorelina. En cada caso destacan la indicación que tienen aprobada según la ficha técnica de la agencia reguladora del medicamento y si está autorizado o no su uso para menores.

Su conclusión es que “ninguno de los análogos reversibles de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) están aprobados en ficha técnica para el tratamiento de prepúberes con problemas de identidad de género”.

Tratamientos sin pruebas de eficacia

José López Guzmán y Carmen González Vázquez aclaran que “las intervenciones hormonales para suprimir la pubertad no fueron concebidas con el fin de tratar a menores con disforia de género, sino que se utilizaron en primera instancia para normalizar la pubertad en menores que la iniciaban demasiado pronto, patología que recibe el nombre de pubertad precoz”. Esta anomalía puede deberse a trastornos orgánicos identificables (tumores, daños cerebrales, enfermedades infecciosas…) o a distintas causas desconocidas.

“En ocasiones se alude a la similitud entre lo que se busca con la detención de la pubertad y el tratamiento de la pubertad precoz, y de ahí que se justifique el tratamiento cuando se busca un cambio de género. La similitud no es tal si se tiene en cuenta que en un caso se busca la detención temporal de un proceso fisiológico que ocurre de forma anticipada y, en el otro, se persigue detener el proceso natural de desarrollo para inducir alteraciones significativas. En resumen, en la pubertad precoz se trata un trastorno fisiológico mientras que cuando se persigue un cambio de género no hay ningún trastorno fisiológico que corregir”.

“La administración de análogos de GnRH conlleva una serie de riesgos, como bien indican las fichas técnicas, aprobadas por las agencias reguladoras del medicamento. Sin embargo, hay autores que minimizan estos riesgos y otros muchos señalan que se requiere una más exhaustiva investigación sobre los efectos psicológicos y físicos de la supresión puberal”. Sobre esto, Hruz y col. señalan que “las pruebas sobre la seguridad y eficacia de la supresión de la pubertad son reducidas y se basan más en juicios subjetivos de profesionales clínicos que en pruebas empíricas rigurosas. En este sentido, es todavía experimental, pero es un experimento que se lleva a cabo sin control alguno y de una forma no rigurosa”.

Los efectos secundarios

El tratamiento prepuberal puede acarrear ciertos efectos secundarios. La mayoría de ellos se han obtenido de la experiencia en el tratamiento de la pubertad precoz: por ello hay más datos del tratamiento en niñas que en niños, ya que la pubertad precoz tiene mucha mayor incidencia en ellas. Los autores destacan los siguientes:

1) Problemas relacionados con el desarrollo de la masa ósea y del crecimiento. Con la intervención médica se altera el crecimiento para manipularlo en función de la altura masculina o femenina buscada en menores transexuales. Cuando el paciente deja de tomar los fármacos, recupera un desarrollo normal de la pubertad y del crecimiento. No obstante, conviene tener en cuenta la matización de Hurz y col.: “En biología del desarrollo, tiene poco sentido describir algo como ‘reversible’. Si un menor no desarrolla determinadas características a los 12 años a causa de una intervención médica, el que las desarrolle a los 18 años no significa que el procedimiento médico haya sido ‘revertido’, dado que la secuencia de desarrollo ya se ha visto truncada. Este factor es de suma importancia, puesto que hay una compleja relación entre desarrollo fisiológico y psicosocial en la adolescencia. La identidad de género se conforma durante la pubertad y adolescencia a medida que el cuerpo del joven adquiere una mayor diferenciación y madurez sexual”.

2) Riesgo de infertilidad.

3) Posibilidad de provocar una falta de desarrollo de los genitales externos.

4) Según algunos autores, “hay razones para sospechar que esos tratamientos pueden tener consecuencias negativas en el desarrollo neurológico”.

5) Cambios metabólicos en los carbohidratos y grasas. Podría existir una vinculación con la obesidad, aunque no está clara la influencia del tratamiento en ello. Es un dato contrastado que, al suspender el tratamiento, hay una gran proporción de niños con un excesivo índice de masa corporal.

Los medicamentos utilizados no están diseñados ni experimentados para la atención de menores con problemas de identidad de género

6) En los niños sometidos a la supresión de la pubertad puede existir un mayor riesgo de desarrollar microcalcificaciones testiculares que podrían estar asociadas a un mayor riesgo de desarrollo de cáncer de testículos. Hay numerosas discrepancias sobre esta cuestión.

Proporcionalidad de los tratamientos

Los autores concluyen su trabajo con una reflexión sobre la proporcionalidad de los tratamientos para menores con este tipo de problemas:

“Cualquier tratamiento debe ser administrado después de un diagnóstico seguro y con una ponderación de la seguridad y eficacia. En el caso de los tratamientos prepuberales en menores con problemas de identificación de género no se satisfacen adecuadamente las citadas premisas. Por una parte, las tasas de errores en el diagnóstico requieren de un mayor estudio para afinar las técnicas en ese sentido. Por otra parte, en cuanto a los tratamientos proporcionados, estos son aplicados fuera de las consideraciones de la ficha técnica de los medicamentos. Ello conlleva una serie de riesgos para el usuario”.

“De ahí que las agencias reguladoras del medicamento deberían trabajar en regular los tratamientos prepuberales en menores con problemas de identidad de género. En caso contrario, se asumen una serie de riesgos para los menores y se crea un marco en el que pueden suscitarse abusos comerciales cuyas consecuencias no son ajenas al menor”.

José López Guzman y Carmen González Vázquez, “Valoración de la supresión de la pubertad en menores con problemas de identidad de género”, Cuadernos de Bioética 2018; 29(97): 247-25

ACEPRENSA, 01-04-2019

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